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チームMAF プレミアムスクール申し込み書    

開催日時 

開催内容 

[お 名 前 ] : *必須 全角

[フ リ カ ナ]: *必須 全角

[生年月日]: 昭和  平成   [年齢]:歳 [性別]: 女性   男性 *必須 半角英数

[E−mail ] : *必須 半角英数

[電話番号] : *必須(連絡の取れる番号・携帯含む)

[郵便番号] : *必須 例 274-0822 半角
[ご住所 1] : *必須 都道府県市町村など
[ご住所 2] : *必須 番地など 数字は半角英数
[ご住所 3] : *必須 マンション名・部屋番号など

        例:ランサーエボリューション9
[車 両 名 ] : *必須

        例:CT9A
[車両型式] : *必須

[マ フ ラ ー]: ノーマルマフラー     車検対応  *必須

[タ  イ  ヤ]: ノーマルラジアル     Sタイヤ     ノーマルラジアル/Sタイヤ  *必須

[重複参加者名]: 参加車両一台で複数人が運転する場合
  重複参加者(参加車両一台で複数人が運転する場合)がいらっしゃる場合、申込書は1人一通ずつご記入いただきます。

[参加費お支払い方法] : お振込    現金書留 

[ヘ ル メ ッ ト] : 借りません     借ります (1日 1,000円)

[現有−取得ライセンス] :*任意
   未取得  国内B  国内A  その他→

[希望活動内容1] :競技会出場 複数回答可 *任意
   ジムカーナ   ダートトライアル   レース   ラリー   その他→

[希望活動内容2] :モータースポーツ関連 複数回答可 *任意
   オフィシャル   練習会・走行会

[他所属クラブ名]:*任意
   所属無し   他クラブにも所属→  クラブ名(社外秘扱い)

[誓 約 書]:
  
   誓約書を理解し参加申し込みを致します。   参加いたしません。

[コ メ ン ト]:
  

ここで見直しをお願いいたします。送信を押しますと確認画面は出ずに一発で送信されます。

クリアを押しますと、ご記入いただいた全ての項目が記入前の白紙状態になります。

送信ボタンを押すと、ブラウザ上に新画面が開き Thank You For Filling Out This Formのメッセージと選択項目・ご記入頂いた送信メッセージが表示されます。

   ご入力時に不正表示などが出て入力できない場合にどこで入力できないかご連絡下さい。

事前申込はNET申込とお振込後、数日以内に返信確認メールが届かない場合はメールかTELにてMAF迄ご連絡お願いします。MAFではNET申込とご入金を照合し正式受理確認メールをお送り致します。正式受理確認メールをプリントアウトして開催当日受付窓口にご提出下さい。当日予約申込は返信確認メールをプリントアウトして当日お持ち下さい。

2007-11-29 作成
第1版 2008-03-11 改訂